鹅知道|瑞德西韦临床结果来了!效果超预期 改善重症患者作用明显

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鹅知道|瑞德西韦临床结果来了!效果超预期 改善重症患者作用明显

2020-04-11 23:01:01 阅读 488
最终结果显示,在53位重症患者当中,有36位患者(68%)的氧气支持情况得到了改善。其中30位(57%)接受气管插管的患者中,有17位已经可以拔管了;而4位原先接受ECMO治疗的患者中,有3位已经脱离ECMO了。

(本文由知乎答主庄有猫撰文,腾讯科技整理,作者系知乎医学话题优秀回答者、日本北海道大学硕士、丁香医生签约作者)

4月11日,吉利德在《新英格兰医学》杂志上发布了瑞德西韦(Remdesivir)治疗新冠肺炎(COVID-19)的首个临床研究结果。结果显示,在53名来自美国、欧洲、加拿大及日本的严重和危重新冠肺炎患者中,瑞德西韦给68%(36人)的患者带来临床改善。其中,57%(30/53)接受机械通气的患者中有17例已拔管。共有47%(25/53)的患者出院,13%(7/53)患者死亡;在接受有创通气的患者中,死亡率为18%(6/34),而未接受有创通气的患者为5%(1/19)。

在安全性方面,总计32名患者(60%)出现副作用,最常见的是肝脏酶指标升高、腹泻、皮疹、肾功能障碍和高血压。总计12名(23%)患者出现严重副作用,其中包括多器官多器官功能障碍综合征、败血性休克、急性肾脏损伤和高血压。

先把这个结果的几个重点给大家划出来:

-这个公布的是「同情给药」的研究结果,患者都是重症患者,包括需要接受机械通气治疗或者已经上了ECMO的;

-在最终收集到的数据中,68%的重症患者获得了临床改善,其中有创机械通气患者的病死率为18%;

-总体来说,瑞德西韦可以有效改善重症患者的临床表现,降低机械通气患者的病死率;

什么是同情给药?

同情给药这是一种基于人道主义的用药方式。很多国家都已经有同情给药制度,标准没有太大差别。根据咱们的标准,同情给药的目标人群是患有危及生命(或者严重影响患者生活质量)的疾病、需早期干预、但是目前无有效治疗手段的疾病的患者。

通常来说,一个药物在实验室里开发出来之后,必须经过漫长的临床试验结果才能上市。然而,有些患者病情较重无法入组,或者临床试验尚未获得所在国的批准,而这个时候这个药物可能是他最后的救命稻草。

这时候医生会尽一切办法为患者寻找可能有效的药物,哪怕是冒着各种各样的风险,这就催生了“同情给药”制度。在美国,美国的药品审评研究中心每年平均收到1215份同情给药的申请,其中99.5%获批。

同情给药,于患者而言是新的希望, 于医生而言是新的武器,然而对于药企本身来说,同情给药往往不是最佳选择。这是因为,接受同情给药的患者通常都是重症患者,病情千变万化,同情给药并不像随机对照双盲临床试验那样,有严格的入组标准来控制变量,因此同情给药的结果往往更加不可控,另外药企还可能面临潜在的法律风险。

越年轻,用药效果越好

说完同情给药,咱们回到论文本身。下图NEJM这项研究的患者来源,我根据文章的数据简单做了个图。

这些新冠肺炎患者都是重症患者,来自美国、欧洲/加拿大和日本,患者的自然吸气氧饱和度低于94%,或者已经开始接受呼吸机治疗。最终除去无法分析8例的患者,在剩下的53位患者中,美国(22位)是最多的,其次是意大利(12位)和日本(9位)。

在这53名患者中,有30名患者(57%)正在接受机械通气治疗,而4名(8%)正在接受ECMO治疗。

这些患者的临床数据见下图。基线是患者们开始使用瑞德西韦治疗的日期。条状图从深红到浅黄,表示的是患者接收的氧气支持类型,颜色由深到浅分别是:

ECMO、机械通气(通常指气管插管)、无创正压通气、高流量输氧、低流量输氧和环境空气(通常指正常呼吸)。一些朋友通过这次疫情知道了有ECMO这种设备,它的重要性可以看下这幅图——ECMO再上去就没有了。

简单来说,颜色越深的氧气支持创伤越大,也说明患者情况越重。

而左侧的蓝色圆形,表示患者治疗后的状态,分别是改善、不变和恶化;右侧标志,黑色正方形表示死亡,空心菱形表示出院,没标志的代表还在治疗当中。

这些重症患者所接受的治疗方式是瑞德西韦静脉输注,治疗首日用的是200mg,次日及之后是100mg,整个疗程为10天。

最终结果显示,在53位重症患者当中,有36位患者(68%)的氧气支持情况得到了改善。其中30位(57%)接受气管插管的患者中,有17位已经可以拔管了;而4位原先接受ECMO治疗的患者中,有3位已经脱离ECMO了。

53位重症患者中,有25位(47%)已经出院。另外并非所有患者都能获得改善,在对这些重症患者进行同情给药后,7位(13%)患者死亡,尤其是那些在开始接受瑞德西韦治疗时已经进行有创通气(气管插管或ECMO)的患者,这些患者的病死率为18%(6位)。

但是,瑞德西韦的同情给药,仍然在很大程度上降低了重症患者的病死率,尤其是已经接受了有创通气的患者。3月13日,金银潭医院在JAMA Intern Med(美国医学会杂志 · 内科学)上发表了一篇研究论文,公布了201名住院患者的治疗情况,这些患者的整体病死率为22%,其中接受有创通气的患者当中病死率更是高达66%。

结合论文中的另外两张图,瑞德西韦对于没有接收有创通气的患者以及相对年轻(越年轻、症状越轻的患者,效果越明显。

而除了疗效以外,研究人员也详细记录了在治疗过程中患者出现不良反应。总体来说,在治疗过程中,重症患者们主要出现的不良反应有转氨酶升高(23%)、腹泻(9%)、皮疹(8%)、肾功能受损(8%)和低血压(8%)等,像多器官衰竭、感染性休克、急性肾损伤和低血压等严重不良反应各有2名患者出现。具体可以看下面这张图。

另外,在论文后面提出了这项研究目前存在的一些不足,例如规模小、随访时间短、由于项目性质而可能出现的遗漏数据、缺乏8名治疗患者的信息以及缺乏随机对照组等。由于是同情给药,患者处于不同的国家、不同的医院,他们所采取的其他治疗方式(如通气操作的变化和辅助药物)也可能有很大的不同。

因此,最终的结果,还是要来自随机对照的临床试验。

瑞德西韦可能会被考虑作为临床一线用药

实际上,瑞德西韦在这次同情给药的效果比预想的更好。瑞德西韦本质上是一种核苷类似物,通过阻止病毒RNA复制而发挥作用。从原理上来说 ,瑞德西韦对于新冠肺炎发病初期的患者来说,效果会更好,对于重症患者的效果可能不佳,因为重症患者的很多症状并非来自于新冠病毒本身,而是来自于人体的细胞因子风暴等现象。简单来说,就是人体免疫系统杀敌八百,自损三千。

如果在后续揭盲的随机对照临床试验中,重症患者能出现和这次同情给药类似的改善效果,在目前其他抗病毒药物都未体现出更好效果的时候,瑞德西韦可能会被考虑作为临床一线用药。

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